Questionnaire de santé et demande de test

Complete this intake form so our contracted practitioner can review your health history and place the appropriate lab order on your behalf. GI MAP Test acts as an intermediary between you and our independently contracted practitioners.

1 Informations personnelles

2 Antécédents médicaux

3 Santé digestive

4 Mode de vie

5 Sélection du test

Don't fill this out:

Personal Information

Basic details so we can get in touch and prepare your kit.

Prénom *

Nom de famille *

Adresse courriel *

Numéro de téléphone *

Preferred Contact Method *

Date de naissance *

Sexe biologique *

Identité de genre

Pays *

Province / State *

Ville *

Antécédents médicaux

This helps our practitioner understand your full health picture.

Your health information is kept strictly confidential and is only used by our practitioner to guide your testing and protocol recommendations.

Avez-vous été diagnostiqué avec l'une des conditions suivantes ? Cochez tout ce qui s'applique

IBS (Irritable Bowel Syndrome)

IBD (Crohn's / Colitis)

Celiac disease

SIBO

GERD / Acid reflux

H. pylori infection

Candida overgrowth

Parasitic infection

Autoimmune condition

Thyroid disorder

Diabetes / Insulin resistance

Anxiety / Depression

Eczema / Psoriasis / Skin

Hormonal imbalance

Food allergies / sensitivities

Chronic fatigue / Fibromyalgia

Other diagnoses or conditions not listed above

Médicaments actuels *List all prescription medications, including dosage if known

Suppléments et produits de santé naturels actuelsVitamins, herbs, probiotics, etc.

Avez-vous pris des antibiotiques au cours des 12 derniers mois ? *

Médicament anti-acide ?PPIs, H2 blockers, antacids

Prenez-vous des immunosuppresseurs ?

Allergies connues *Drug allergies, food allergies, environmental allergies

Chirurgies précédentesEspecially abdominal/GI surgeries

Recent HospitalizationsPast 2 years

Antécédents médicaux familiauxGI conditions, autoimmune disease, cancer, or other relevant conditions in immediate family

Êtes-vous actuellement enceinte ou allaitante ?

Digestive Health & Symptoms

Help us understand what you're experiencing so we can recommend the right test.

Quelles sont vos principales préoccupations de santé ? *Qu'est-ce qui vous motive à passer ce test ?

Depuis combien de temps ressentez-vous ces symptômes ? *

Symptômes digestifs actuels Check all that you experience regularly

Bloating / distension

Excessive gas

Constipation

Diarrhea / loose stools

Alternating constipation & diarrhea

Abdominal pain / cramping

Heartburn / acid reflux

Nausea

Urgency / can't hold it

Incomplete evacuation

Mucus in stool

Blood in stool

Undigested food in stool

Floating / oily stools

Food reactions / intolerances

Loss of appetite / early satiety

Autres symptômes que vous ressentez Cochez tout ce qui s'applique

Fatigue / low energy

Brain fog / poor concentration

Joint pain / stiffness

Skin issues (acne, eczema, rashes)

Headaches / migraines

Sleep problems / insomnia

Mood changes / irritability

Unexplained weight changes

Hair loss / thinning

Frequent illness / poor immunity

Sinus congestion / post-nasal drip

Hormonal symptoms (PMS, irregular)

Comment évalueriez-vous l'impact global sur votre vie quotidienne ? *

1Minimal

3Modéré

5Sévère

Nombre moyen de selles par jour *

Consistance typique des selles (Échelle de Bristol) *

Known food triggers or sensitivities

Lifestyle & Diet

These factors directly affect gut health and help us interpret your results.

Comment décririez-vous votre alimentation actuelle ? *

Décrivez votre alimentation quotidienne typiqueA rough idea of what you eat on a normal day

Consommation quotidienne d'eau

Consommation de caféine

Consommation d'alcool

Consommation de tabac / cannabis

Fréquence d'exercice

Heures de sommeil moyennes par nuit

Comment évalueriez-vous votre niveau de stress actuel ? *

1Très faible

3Modéré

5Très élevé

Avez-vous déjà fait des tests intestinaux ou fonctionnels ?e.g. previous GI-MAP™, stool culture, SIBO breath test, food sensitivity test

Test Selection & Final Details

Almost done — choose your package and let us know anything else.

⚠ Lab Ordering Not Available in Your State

We're sorry — we are currently unable to support lab ordering for patients in New York, New Jersey, and Rhode Island. If you believe this is an error, please contact us.

👤 Parental / Guardian Consent Required

Because the patient is under 18 years of age, a parent or legal guardian must provide consent for this lab order to be placed by our contracted practitioners.

Parent / Guardian Full Name *

Parent / Guardian Email *

Parent / Guardian Phone *

Relation avec le patient *

I, the parent/legal guardian, consent to this lab order being placed on behalf of the minor named above. I understand that a contracted practitioner will order and facilitate the lab work through GI MAP Test as an intermediary service. *

Quel forfait de test vous intéresse ? *

GI-MAP™ Standard$525

GI-MAP™ + Zonuline Le plus populaire$600

Profil H. Pylori$237

Not sure yet — help me chooseFree consult

Travaillez-vous actuellement avec un professionnel de la santé ?

Qu'espérez-vous apprendre ou accomplir avec ce test ? *

Y a-t-il autre chose que vous aimeriez nous dire ?

Comment avez-vous entendu parler de nous ?

GI MAP Test acts as an intermediary service. Your lab order will be placed by an independently contracted practitioner on your behalf. Practitioner liability is held by the ordering practitioner, not by GI MAP Test.

I verbally consent to the GI MAP Test team ordering and handling lab work on my behalf. *

I understand this form is for a health intake assessment and does not constitute a medical diagnosis. I consent to having my information reviewed by a contracted practitioner for the purpose of GI-MAP™ test ordering and protocol guidance. *

Je consens à ce que le laboratoire communique avec moi par courriel concernant mes informations de santé. *

J’ai lu et j’accepte la Politique de remboursement. Je comprends que toutes les ventes sont finales, qu’aucun remboursement n’est accordé après l’expédition et que des frais de restockage de 10 % s’appliquent à toute annulation approuvée avant l’expédition. *

I have read and agree to the Politique de confidentialité and Conditions d'utilisation. *

You will be able to select and purchase your test on the next page.