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Historial médico

This helps our practitioner understand your full health picture.

Your health information is kept strictly confidential and is only used by our practitioner to guide your testing and protocol recommendations.

¿Le han diagnosticado alguna de las siguientes condiciones? Marque todo lo que aplique

IBS (Irritable Bowel Syndrome)

IBD (Crohn's / Colitis)

Celiac disease

SIBO

GERD / Acid reflux

H. pylori infection

Candida overgrowth

Parasitic infection

Autoimmune condition

Thyroid disorder

Diabetes / Insulin resistance

Anxiety / Depression

Eczema / Psoriasis / Skin

Hormonal imbalance

Food allergies / sensitivities

Chronic fatigue / Fibromyalgia

Other diagnoses or conditions not listed above

Medicamentos actuales *List all prescription medications, including dosage if known

Suplementos y productos de salud natural actualesVitamins, herbs, probiotics, etc.

¿Ha tomado antibióticos en los últimos 12 meses? *

¿Medicamento antiácido?PPIs, H2 blockers, antacids

¿Toma medicamentos inmunosupresores?

Alergias conocidas *Drug allergies, food allergies, environmental allergies

Cirugías previasEspecially abdominal/GI surgeries

Recent HospitalizationsPast 2 years

Historial médico familiarGI conditions, autoimmune disease, cancer, or other relevant conditions in immediate family

¿Está actualmente embarazada o amamantando?

Digestive Health & Symptoms

Help us understand what you're experiencing so we can recommend the right test.

¿Cuáles son sus principales preocupaciones de salud? *¿Qué le motiva a hacerse la prueba?

¿Cuánto tiempo lleva experimentando estos síntomas? *

Síntomas digestivos actuales Check all that you experience regularly

Bloating / distension

Excessive gas

Constipation

Diarrhea / loose stools

Alternating constipation & diarrhea

Abdominal pain / cramping

Heartburn / acid reflux

Nausea

Urgency / can't hold it

Incomplete evacuation

Mucus in stool

Blood in stool

Undigested food in stool

Floating / oily stools

Food reactions / intolerances

Loss of appetite / early satiety

Otros síntomas que experimenta Marque todo lo que aplique

Fatigue / low energy

Brain fog / poor concentration

Joint pain / stiffness

Skin issues (acne, eczema, rashes)

Headaches / migraines

Sleep problems / insomnia

Mood changes / irritability

Unexplained weight changes

Hair loss / thinning

Frequent illness / poor immunity

Sinus congestion / post-nasal drip

Hormonal symptoms (PMS, irregular)

¿Cómo calificaría el impacto general en su vida diaria? *

1Mínimo

3Moderado

5Severo

Promedio de evacuaciones por día *

Consistencia típica de las heces (Escala de Bristol) *

Known food triggers or sensitivities

Lifestyle & Diet

These factors directly affect gut health and help us interpret your results.

¿Cómo describiría su dieta actual? *

Describa su dieta diaria típicaA rough idea of what you eat on a normal day

Consumo diario de agua

Consumo de cafeína

Consumo de alcohol

Consumo de tabaco / cannabis

Frecuencia de ejercicio

Horas promedio de sueño por noche

¿Cómo calificaría su nivel de estrés actual? *

1Muy bajo

3Moderado

5Muy alto

¿Ha realizado pruebas intestinales o funcionales anteriormente?e.g. previous GI-MAP™, stool culture, SIBO breath test, food sensitivity test

Test Selection & Final Details

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⚠ Lab Ordering Not Available in Your State

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👤 Parental / Guardian Consent Required

Because the patient is under 18 years of age, a parent or legal guardian must provide consent for this lab order to be placed by our contracted practitioners.

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Relación con el paciente *

I, the parent/legal guardian, consent to this lab order being placed on behalf of the minor named above. I understand that a contracted practitioner will order and facilitate the lab work through GI MAP Test as an intermediary service. *

¿Qué paquete de prueba le interesa? *

GI-MAP™ Estándar$525

GI-MAP™ + Zonulina Más popular$600

Perfil H. Pylori$237

Not sure yet — help me chooseFree consult

¿Está trabajando actualmente con un profesional de la salud?

¿Qué espera aprender o lograr con esta prueba? *

¿Hay algo más que le gustaría decirnos?

¿Cómo se enteró de nosotros?

GI MAP Test acts as an intermediary service. Your lab order will be placed by an independently contracted practitioner on your behalf. Practitioner liability is held by the ordering practitioner, not by GI MAP Test.

I verbally consent to the GI MAP Test team ordering and handling lab work on my behalf. *

I understand this form is for a health intake assessment and does not constitute a medical diagnosis. I consent to having my information reviewed by a contracted practitioner for the purpose of GI-MAP™ test ordering and protocol guidance. *

Doy mi consentimiento para que el laboratorio se comunique conmigo por correo electrónico respecto a mi información de salud. *

He leído y acepto la Política de reembolso. Entiendo que todas las ventas son finales, no se emiten reembolsos después del envío y se aplica una tarifa de reposición del 10% a cualquier cancelación aprobada antes del envío. *

I have read and agree to the Política de privacidad and Términos de servicio. *

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